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城鄉困難群眾如何享受醫保“一站式”結算
 
 
】  來源:焦作市人力資源和社會保障局機關   時間:2018-08-17 10:58:41  瀏覽 人次

      

我市參保城鄉困難群眾享受醫保“一站式”即時結算 
患者出院時即可完成報銷,減輕個人墊資負擔

 

參保困難群眾入院治療后,出院時無須再復印病歷、墊付資金等,只在出院結算窗口支付個人自付費用部分即可,實現即時報銷。從6月15日起,我市參加城鄉居民醫保的困難群眾看病享受基本醫療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫療保險,報銷在出院結算時即可完成,享受“一站式”即時結算。此舉大大減輕了參保居民個人墊資負擔,提高了醫保結算效率。
     政策背景:
    困難群眾大病補充醫保報銷有點麻煩

    通常情況下,我市城鄉居民或者城鎮職工的基本醫保、大病保險均可在定點醫療機構實現即時報銷。困難群眾還有大病補充醫療保險予以保障,但是由于報銷程序環節多、報銷周期長,醫療費用不能得到即時結算,導致困難群眾看病需要自己先行支付全部費用,不僅增加其經濟負擔、影響二次治療,而且需要提供相應的報銷材料到商業保險機構、人社服務大廳醫保窗口進行辦理,給參保人員帶來不必要的麻煩。
    從2017年6月15日開始推行的“一站式”即時結算服務,徹底改變了這一現狀,讓參保困難群眾少跑路。
    服務對象:
    全市參保城鄉困難群眾

根據統一部署,“一站式”服務是在全省范圍內展開的服務。就我市來說,城鄉居民、城鎮職工的基本醫保、大病保險早已實現了即時報銷。所以,主要服務對象為享受大病補充醫療保險的參加城鄉居民醫保的困難群眾。
    據市社會醫療保險中心有關負責人介紹,“一站式”服務通過實施基本醫保經辦機構、大病保險承辦機構與民政醫療救助經辦機構的信息系統對接,優化了流程、簡化了手續,形成了“一站式”服務工作機制。
    我市各級定點醫療機構設置“一站式”服務窗口,由基本醫保經辦機構、大病保險承辦機構提供結算服務。
    操作方法:
    出院結算即時報銷
    實行“一站式”服務后,參保困難群眾入院治療,出院時無須再復印病歷、墊付資金等,只需要在出院結算窗口支付個人自付費用部分,即可實現即時報銷。其余補償資金全部由定點醫療機構先行墊付,然后由有醫保協議的商業保險機構按照合同規定,次月支付定點醫療機構墊付的醫療費用。這樣,參保人員就不用再攜帶住院發票、病歷等報銷材料,在醫療機構和商業保險公司之間來回跑趟。
    這意味著,需要大病補充醫療報銷的城鄉困難群眾無須為報銷二次奔波,真正實現了“隨來隨治、隨走隨結”的“零時限”結算。
    鏈接:困難群眾大病補充醫療保險,是由政府出資為參保城鄉困難群眾在基本醫療、大病保險后增加的一項醫療保障,是一項“特惠制”惠民工程。我市已建立覆蓋所有困難群眾的大病補充醫療保險制度,保障對象為具有我市戶口、參加城鄉居民醫保的居民,且符合下列條件之一:

(1)建檔立卡貧困人口;

(2)特困人員救助供養對象;

(3)城鄉最低生活保障對象;

(4)縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。困難群眾大病補充醫療保險科學合理設置報銷起付線,按照醫療費用高低分段確定支付比例,不設封頂線,原則上醫療費用越高、報銷比例越高。

 

 相關政策問答:

困難群眾大病補充醫療保險政策解答

 

困難群眾大病補充醫療保險是由政府出資在城鄉居民醫保和大病保險制度的基礎上,對困難群眾大病患者發生的醫療費用給予進一步保障的一項醫療保障制度,是基本醫療保障制度和大病保險制度的拓展、延伸和補充,是一項“特惠制”惠民工程。

困難群眾大病補充醫療保險的保障范圍與城鄉居民醫保、大病保險相銜接。困難群眾患病發生的住院醫療費用,經基本醫療保險、大病保險按規定報銷后,由大病補充醫療保險對個人負擔的合規醫療費用再次給予報銷。

1.困難群眾大病補充醫療保險的保障對象有哪些?

困難群眾大病補充醫療保險的保障對象為具有焦作市戶口,參加城鄉居民醫保的居民,且符合下列條件之一的:(1)建檔立卡貧困人口;(2)特困人員救助供養對象;(3)城鄉最低生活保障對象。(4)縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。困難群眾大病補充醫療保險的保障對象實行動態管理。

2.困難群眾要享受大病補充醫療保險待遇,個人需要繳納哪些費用呢?

(1)困難群眾首先要參加城鄉居民基本醫療保險,并繳納城鄉居民基本醫療保險費。根據焦人社〔2016〕226號文件規定:我市2017年城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準調整為每人每年150元(2018年是180元)。根據豫政辦〔2015〕154號文件規定:各級民政部門按照最低生活保障資金社會化發放程序,將資助參保資金(每人每年不低于30元標準)撥付到困難群眾個人賬戶。

(2)困難群眾大病補充醫療保險年度人均籌集標準為焦作市100元,其他省轄市60元,我市比其他市多出40元,這些錢由各級財政承擔。個人不需要繳納困難群眾大病補充醫療保險費。

3.困難群眾能夠享受的大病補充醫療保險待遇有哪些?

困難群眾大病補充醫療保險科學合理設置報銷起付線,按照醫療費用高低分段確定支付比例,不設封頂線,原則上醫療費用越高報銷比例越高。

2017年全省困難群眾大病補充醫療保險起付線為3000元,起付線以上分段按比例報銷:

 

困難群眾住院費用經城鄉居民醫保報銷后,一個參保年度內個人累計負擔的合規自付醫療費用,在大病保險起付線以內(含)的部分,直接由大病補充醫療保險按政策報銷;超過大病保險起付線的部分,首先由大病保險報銷,剩余部分由大病補充醫療保險按政策報銷。跨年度單次住院且合規自付醫療費用超過起付線的,按出院年度大病補充醫療保險補償政策執行。

4.困難群眾住院就醫手續如何辦理?

困難群眾因常見病、多發病住院治療需嚴格按照基層首診、雙向轉診原則執行,須先到鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心就診,如需轉診由基層醫療機構為患者提供轉診服務并在大病補充醫療保險承辦機構(人保健康焦作中心支公司)備案,原則上上轉病人需逐級轉診。危急重癥、精神病、居住在外地的住院患者,在執行基本醫療保險相關就診轉診規定的同時,按程序向大病補充醫療保險承辦機構備案。對下級醫療機構有能力服務的慢性期、恢復期患者,上級醫院要積極主動下轉。

參保城鄉居民的困難群眾按城鄉居民醫保、民政救助規定辦理入院登記手續,醫院在核查完住院信息后,會用電話或者郵件告知大病補充醫療保險服務窗口工作人員。

5.困難群眾出院后大病補充醫療保險費用能在醫院即時結算嗎?

參保困難群眾在各級大病補充醫療保險定點醫療機構住院的,辦理出院手續時,我市已經實現定點醫療機構“一站式”即時結算,應由大病補充醫療保險結算的部分,由定點醫療機構按照賠付標準墊付資金實行即時結算,病人不用墊付相關費用。對個別特殊情況下沒有即時結算的參保困難群眾應持基本醫療報銷和大病保險報銷后的相關資料到大病補充醫療保險服務窗口采用手工辦理,需要提供的資料為:(1)城鄉居民基本醫療保險信息系統生成的城鄉居民基本醫療保險或大病保險費用結算單;(2)社會保障卡(激活銀行結算功能)復印件或銀行卡(折)復印件。

6.為什么部分藥品和診療項目不能報銷?

根據規定,在符合國家制定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施目錄中的費用可以報銷,超出范圍的將不能報銷。

7.如何維護合法權益?

困難群眾在住院就醫期間,要在保證診療效果的基礎上,盡可能使用國家制定的藥品目錄、診療項目目錄、服務設施目錄中規定的藥品和項目;注意核對每日清單,了解自己使用的藥品、診療項目和服務設施情況及費用;在必須使用自費藥品、診療項目和服務設施時,應經本人或家屬簽字同意。

困難群眾在住院就醫期間,如有疑問,可撥打服務電話進行咨詢。

困難群眾大病補充醫療保險工作由人保健康焦作中心支公司具體負責,服務電話:3136588。

市醫保中心服務電話:8826866。

各縣(市)服務窗口服務電話:

市城區 15738581291

修武縣 15738581292

武陟縣 15738581293

溫縣 15738581295

孟州 15738581296

沁陽 15738581297

博愛縣15738581298

 

                 焦作市人力資源和社會保障局 宣

 



 
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